Apnee ostruttive nel sonno e idoneità alla guida

Molti pazienti ci hanno chiesto come funzionano il rilascio e il rinnovo della patente quando si soffre di apnee ostruttive.

Per fugare ogni dubbio abbiamo chiesto al Prof. Fabio Cirignotta – Coordinatore Ambulatorio di Medicina del Sonno Clinica Privata Villalba – GVM – Care and Research , Bologna – di spiegarci quali sono i rischi principali correlati alla guida e cosa prevede la normativa a tal proposito.

Cosa si intende per OSA?

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, indicata anche con l’acronimo inglese OSAS (Obstructive Sleep Apnea), è una patologia molto diffusa, in particolare nella popolazione sopra i 40 anni.

In questa fascia di età la prevalenza della malattia nelle sue forme moderate o gravi può variare, secondo i diversi studi, fra il 9% ed il 35%, con maggiore impatto negli uomini. Circa il 30-40% dei pazienti OSA moderato-gravi presenta una eccessiva sonnolenza diurna. I pazienti con OSA non curata possono sviluppare nel tempo diabete, ipertensione, cardiopatie ischemiche e aritmiche , malattie cerebro-vascolari .

L’OSA inoltre rappresenta un fattore di rischio per incidenti stradali ed infortuni sul lavoro.

Il paziente OSA alla guida

Tutti i lavori della letteratura concordano sul fatto che i pazienti con OSA presentano un rischio di incidenti stradali superiore a quello della popolazione generale, e che tale rischio ritorna alla normalità dopo una corretta terapia.

Inoltre, il rischio di incidenti è nettamente superiore rispetto ad altre patologie, come i disturbi visivi, il diabete, le malattie neurologiche e psichiatriche, l’abuso di alcol, droghe o farmaci. I dati sembrano indicare che la sonnolenza giochi un ruolo importante nell’elevazione del rischio, anche se probabilmente non è la sola causa.

Come abbiamo detto, non tutti i pazienti con OSA presentano eccessiva sonnolenza diurna, e quando questa c’è nella maggior parte dei casi scompare dopo una corretta terapia. Va tenuto conto che la sonnolenza è un sintomo talora subdolo, spesso sottovalutato. Infatti la sonnolenza può manifestarsi in vari modi: come sensazione soggettiva di “avere sonno”, oppure come una facile propensione al sonno, il cosiddetto ”colpo di sonno” ma anche come un rallentamento dei tempi di reazione, una alterata capacità di valutazione del rischio, una propensione alla disattenzione , tutti elementi di chiara pericolosità alla guida.

La sonnolenza può manifestarsi in qualunque fase dell’evoluzione della malattia ed è importante che il paziente con OSA sappia riconoscerne i primi segni. Segnali di iniziale sonnolenza alla guida sono le palpebre che si abbassano, sbadigli, piccoli cedimenti del capo, non ricordare l’ultimo tratto di strada percorsa o saltare un’uscita autostradale. In questa situazione non servono rimedi come aprire i finestrini, muoversi sul sedile, alzare il volume della radio, cantare, masticare una gomma ecc., ed è molto pericoloso accelerare per stimolarsi o per raggiungere prima la destinazione. L’unica cosa da fare per evitare rischi è di fermarsi in un’area di sicurezza, fare un pisolino di 15-20 minuti, eventualmente prendere un caffè doppio e poi ripartire.

La comparsa di una sonnolenza alla guida o in altre situazioni “attive”, come durante i pasti o mentre si discute, può essere legata all’evoluzione della gravità dell’OSA e ad una perdita di efficacia della terapia in atto e rappresenta un campanello di allarme per il quale è necessario rivolgersi al medico.

OSA e idoneità alla guida

Il problema dell’elevato rischio di incidenti stradali nei pazienti con OSA è stato portato dalle società scientifiche all’attenzione del Parlamento Europeo e nel 2014 la Direzione Trasporti e Mobilità della Commissione Europea ha emanato una modifica alla Direttiva UE relativa alla patente di guida (Commission Directive 2014/85(EU)( 1), oggetto di applicazione obbligatoria da parte degli Stati membri dell’Unione Europea , che prevede che i pazienti con OSA moderata e grave ed eccessiva sonnolenza diurna possano ottenere il rilascio o il rinnovo della patente di guida solo se dimostrano di essere adeguatamente curati.

Il governo italiano ha recepito la direttiva europea ed ha emanato una legge pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale in data 13 gennaio 2016 ( 2), seguita dalla pubblicazione da parte del Ministero della Salute dei decreti attuativi in data 3 febbraio 2016 ( 3) che contengono le linee guida per l’applicazione della legge rivolte ai medici coinvolti nell’iter per il rilascio/rinnovo della patente di guida sia di 1° livello (medici monocratici) che di 2° livello (Commissioni Mediche Locali – CML). Leggi anche l’articolo ‘Osas e patente‘.

Cosa dice la legge?

La legge stabilisce che la patente di guida non può essere e né rilasciata né rinnovata ai pazienti affetti da OSA moderata o grave con eccessiva sonnolenza non adeguatamente curati.
Allo stesso tempo prevede dei percorsi sia a livello del medico monocratico (1° livello) che delle Commissioni mediche locali (2° livello), che rendono più spedito l’iter per ottenere l’idoneità alla guida per i pazienti OSA ben curati.

Cosa deve fare il guidatore con OSA diagnosticata che si presenta dal medico monocratico per l’idoneità alla guida?

Nel nuovo modulo della dichiarazione sostitutiva del certificato anamnestico che si compila e si firma prima della visita è stata inserita la domanda:” Sussiste sindrome delle apnee notturne nel sonno?”.

Il guidatore, dopo aver dichiarato di essere affetto da OSA, deve presentare al medico monocratico una certificazione dello specialista esperto in disturbi del sonno che lo ha in cura, appartenente ad una struttura pubblica, che attesti (secondo le indicazioni di un modulo predisposto) la diagnosi, la terapia praticata, l’aderenza al trattamento ed infine l’assenza di eccessiva sonnolenza diurna.

Se il guidatore con OSA presenta tale documento il medico monocratico può rilasciare l’idoneità di guida secondo le normali modalità, senza ulteriori accertamenti.

In assenza di tale certificato il guidatore con OSA verrà inviato alla CML.

Cosa succede se il guidatore con OSA già diagnosticata dichiara di non avere la malattia?

Se il paziente con OSA diagnosticata dichiara nel certificato anamnestico di non avere la malattia il medico monocratico sarà indotto a certificare l’idoneità alla guida. Tuttavia, va ricordato che dichiarare il falso può portare alla revoca o sospensione della patente; inoltre in caso di incidente la falsa dichiarazione può comportare una mancata copertura assicurativa.

Comunque se il medico monocratico in base ai dati clinici sospetta di trovarsi di fronte ad un paziente OSA , può sottoporre al guidatore un breve questionario: da questo approfondimento emergono elementi tali da far sospettare una OSA con eccessiva sonnolenza il medico monocratico rinvierà il guidatore alla CML.

Cosa succede quando il guidatore con OSA o sospetta OSA viene inviato alla CML?

In sede di CML Il guidatore viene sottoposto ad un test dei tempi di reazione: si tratta di un test già in uso presso le CML e finora utilizzato solo per i guidatori professionali; il test dura 10 minuti e consiste nella presentazione random di 500 segnali luminosi rossi e 100 segnali luminosi arancioni; il soggetto deve premere un pulsante solo in risposta ai segnali arancioni; si valuta il tempo di reazione allo stimolo arancione e gli eventuali errori. Se il test risulta normale, la CML rilascia l’idoneità alla guida, senza limitazioni di validità.

Se il test risulta patologico o borderline ma con forti elementi di dubbio sulla capacità di mantenere stabilmente una buona vigilanza alla guida la CML rinvierà il guidatore ad una valutazione presso una struttura in cui operano specialisti esperti in medicina del sonno, in grado di eseguire gli accertamenti clinici e strumentali necessari.

Il guidatore con il referto tornerà alla CML, che deciderà sull’idoneità alla guida in base alle risposte ottenute, rilasciando eventualmente una idoneità con validità limitata fino a 3 anni per il gruppo 1 e 1 anno per il gruppo 2.

L’attuale normativa ha risolto i problemi relativi alla patente di guida che da tempo affliggono i pazienti con OSA?

È forse presto per dirlo.
La legge si propone l’obiettivo di salvaguardare la salute pubblica riducendo gli incidenti stradali legati ad eccessiva sonnolenza, che rappresentano circa il 10%-20% di tutti gli incidenti.

È vero che la sonnolenza può dipendere da molte altre cause oltre all’OSA, in primo luogo la “banale” deprivazione di sonno, poi la depressione, l’obesità, l’uso di farmaci e alcune specifiche ipersonnie; tuttavia come abbiamo detto, l’OSA è la malattia col più alto indice di rischio per incidenti stradali.

Un secondo obiettivo è quello di non “penalizzare” i pazienti con OSA favorendo un iter medico più spedito per i pazienti ben curati, non più legato ad interpretazioni individuali spesso molto disomogenee.

Altri obiettivi non secondari sono quelli di sensibilizzare i pazienti su questa patologia in cui sintomi sono spesso sottovalutati, scoraggiare l’”occultamento” della malattia per evitare conseguenze negative sul rilascio della patente, e tenere infine conto delle risorse attuali del SSN.

In questi primi anni di applicazione sono sorte diverse criticità relative soprattutto alla funzione di screening dei medici monocratici, alle metodiche di valutazione della sonnolenza, che rappresenta, più del numero delle apnee, l’elemento fondamentale per il giudizio di idoneità alla guida dei pazienti OSA ed infine le difficoltà di accesso rapido delle CML alle strutture specialistiche per gli eventuali accertamenti.

È auspicabile che attraverso processi di audit sull’applicazione della legge a livello nazionale, gli elementi più critici dei decreti attuativi possano essere corretti e migliorati col concorso di tutte le parti interessate (SSN, Società medico-scientifiche, Associazioni dei pazienti).

Altrettanto importante sarà l’attuazione della rete assistenziale proposta dal documento “La Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSA)” approvato dalla Conferenza Stato-Regioni nel maggio 2016, che migliorerà la capacità del nostro sistema sanitario di fronteggiare questa patologia. Dovranno essere anche affrontati alcuni aspetti normativi di tipo economico visto che tutte le spese per accertamenti medici relativi al rilascio/rinnovo della patente sono attualmente a carico dei guidatori.

Bibliografia essenziale
1- Official Journal of the European Union 2\7\14: Commission Directive 2014/85/EU of 1 July 2014
2- Gazzetta Ufficiale Repubblica Italiana anno 157 n.9 del 13 gennaio 2016
3- Decreti attuativi Ministero della Salute 3 febbraio 2016 su Gazzetta Ufficiale Repubblica Italiana 19 febbraio 2016

Articolo redatto a cura del Prof. Fabio Cirignotta
Coordinatore Ambulatorio di Medicina del Sonno Clinica Privata Villalba – GVM – Care and Research , Bologna
Direttore del Corso Residenziale AIMS di Medicina del Sonno di Bertinoro
E’ stato Professore associato di Neurologia dell’Università di Bologna e Direttore della UO Neurologia del Policlinico S.Orsola-Malpighi – AOU di Bologna fino al 2017
Direttore del Master in Medicina del Sonno dell’Università di Bologna fino al 2017
Ha ricoperto le cariche di Presidente Associazione Italiana Medicina del Sonno -AIMS ( 2000-2003) e di Vice-Presidente della European Sleep Research Society- ESRS ( 2003-2006) .