Insonnia: cause

Le cause dell’insonnia possono essere di varia natura: si va dalle cause neurologiche a quelle psicologiche, dallo stress alle cause ormonali, dalla menopausa alle disfunzioni tiroidee, ecc.

E’ importante diffondere la consapevolezza dei vari tipi di cause dell’insonnia per mitigare il ricorso all’auto prescrizione di farmaci che spesso si rivela parzialmente o del tutto inefficace e contribuisce a rendere cronico il disturbo.

L’insonnia, che si definisce come l’esperienza soggettiva di un sonno insufficiente o di scarsa qualità con ripercussioni diurne, è il disturbo del sonno più diffuso. Circa un terzo degli adulti sperimenta un episodio di insonnia nel corso di un anno, e in un 10-15% dei casi si può parlare di vera e propria insonnia cronica.

La patologia è spesso sotto diagnosticata dai medici e sottovalutata dai pazienti.

Entrambi questi eventi rivestono un ruolo determinante verso il peggioramento e la cronicizzazione del disturbo con ripercussioni sulla qualità di vita e sulla salute dei pazienti stessi.

Indice

• Sintomi
• Relazione tra insonnia e altre patologie
  • Ruolo delle comorbidità
• Insonnia da stress
• Insonnia: cause psicologiche
  • Depressione come causa dell’insonnia
  • Disturbi psichiatrici
• Insonnia: cause neurologiche
  • Insonnia nei pazienti affetti da demenza
  • Insonnia nei pazienti con morbo di Parkinson
• Insonnia: cause ormonali
  • Menopausa e insonnia
  • Menopausa e apnee notturne
• Disfunzioni tiroidee e insonnia
• Insonnia: altre cause
• Conclusioni

Sintomi

I sintomi notturni dell’insonnia comprendono:

1. la difficoltà ad iniziare a dormire,
2. la difficoltà a mantenere la continuità del sonno e
3. il risveglio precoce al mattino.

Le conseguenze diurne sono molteplici e si presentano spesso in modo variabile da soggetto a soggetto in un puzzle variegato:

• sintomi aspecifici come sensazione generica di fatica e malessere,
• sintomi gastrointestinali,
• alterazioni delle funzioni sociali con facile irritabilità,
• disturbi del tono dell’umore con depressione, cefalea, riduzione delle energie e motivazione a svolgere i compiti abituali,
• difficoltà di attenzione, concentrazione e deficit di memoria,
• facilità a compiere errori sul lavoro con riduzione del rendimento lavorativo e con rischio di incidenti sul lavoro,
• calo delle performance accademiche/scolastiche,
• sonnolenza diurna con aumento dei tempi di reazione e aumento del rischio d’incidenti alla guida,
• aumento della percezione del dolore.

Relazione tra insonnia e altre patologie

L’insonnia è spesso un sintomo di molteplici fattori medici e psicologici e, come tale, richiede un’esplorazione completa, attenta e metodica delle possibili cause e comorbidità.

Le insonnie accompagnate dalla presenza di altre patologie rappresentano in effetti la maggior parte delle insonnia diagnosticate.

Una volta eseguito il corretto inquadramento da parte di un medico esperto in medicina del sonno, l’impostazione di un’adeguata terapia dell’insonnia può essere estremamente gratificante per il paziente.

Ruolo delle comorbidità

Secondo gli studi più recenti, questo disturbo non è un semplice sintomo che si può verificare come conseguenza di una causa sottostante, quale uno stress acuto o disturbi psichiatrici (depressivi/ansia).
Se così fosse, infatti, sarebbe lecito aspettarsi che, una volta trattata la causa primaria, anche l’insonnia si risolva.

La ricerca ha invece ormai chiarito che la compresenza di patologie psichiatriche o mediche non hanno con l’insonnia un semplice rapporto di causa/effetto, bensì un rapporto complesso e bidirezionale.

Più precisamente, anche quando l’insonnia sembra causata da altri problemi spesso sviluppa un decorso autonomo e indipendente dal disturbo che la accompagna, tendendo a persistere anche quando quest’ultimo è risolto.

Inoltre, il corretto trattamento dell’insonnia non solo migliora il sonno ma può migliorare l’andamento del disturbo associato.

Queste nozioni indicano come l’insonnia necessiti di trattamento specifico anche quando si identifica una causa che con ragionevole probabilità è associato alla sua comparsa.

Lo studio delle cause dell’insonnia deve essere nella maggior parte dei casi multifattoriale. Inoltre, dovrebbe sempre essere eseguito con un’accurata anamnesi volta a valutare la compresenza di fattori che possono aggravare il disturbo, per esempio:

• patologie mediche,
• alterazioni psichiatriche e uso di farmaci/sostanze e
• compresenza con altre patologie del sonno, in particolare: russamento e sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (osas), sindrome delle gambe senza riposo, movimenti periodici degli arti durante il sonno, narcolessia, disturbo da alimentazione compulsiva notturna, disturbi del ritmo circadiano).

Questo senza tralasciare il mancato rispetto delle regole di igiene del sonno che comprendono aspetti comportamentali, ambientali e voluttuari. Corrette abitudini favoriscono infatti l’attività dei meccanismi di regolazione che permettono un sonno ristoratore e di durata adeguata.

Insonnia da stress

Lo stress è comunemente inteso come generico logorio, stato di tensione, affaticamento psicofisico congiuntamente alla sua causa.
In termini medici si può descrivere come la risposta funzionale con cui l’organismo reagisce ad un determinato stimolo, attraverso modificazioni delle funzioni fisiologiche e in particolare dei meccanismi neuro-ormonali.

Queste alterazioni determinano:

• aumento del tempo di addormentamento,
• diminuzione del sonno NREM e REM,
• aumento dei risvegli e conseguentemente della frammentazione del sonno e
• modificazioni dell’attività elettroencefalografica durante il sonno con incremento delle frequenze tipicamente osservate durante la veglia.

I fattori di stress che si associano all’insonnia possono essere:

• psicosociali,
• familiari (in particolare difficoltà relazioni interpersonali) e
• lavorativi (ad esempio, aumento delle richieste).

Ma perché solo alcuni soggetti vanno incontro a insonnia da stress?

A parità di stimolo stressante, tanto la percezione soggettiva quanto la risposta biologica variano da soggetto a soggetto.

Le persone che percepiscono un maggior livello di stress e di ricaduta sul proprio benessere sono quelle che più facilmente sviluppano l’insonnia da stress.

Da un punto di vista biologico, i soggetti che sviluppano l’insonnia sono quelli nei quali si attivano maggiormente l’attività cerebrale durante la notte (simile all’attività che si rileva durante la veglia) e l’attività del sistema autonomico, con maggiori livelli di adrenalina/noradrenalina.

Entrambi questi fenomeni rispecchiano un aumento dei meccanismi che favoriscono la veglia (stato denominato “iperarousal”) e che conseguentemente ostacolano il sonno con difficoltà di addormentamento e presenza di risvegli infrasonno.

Questa attivazione può essere indirettamente e parzialmente riconosciuta soggettivamente nel fatto che al momento di coricarsi e durante i risvegli notturni è presente attivazione e ruminazione mentale ed emotiva, spesso con incapacità ad arrestare il flusso di pensieri.

Insonnia: cause psicologiche

Le possibili cause psicologiche dell’insonnia sono molteplici, spaziando dalla depressione e dal disturbo distimico al disturbo d’ansia, fino a quadri psicotici.

In particolare, l’insonnia si manifesta frequentemente:

1. nei soggetti con disturbo d’ansia, manifestandosi prevalentemente con difficoltà di addormentamento e presenza di risvegli infrasonno, e
2. nei soggetti con depressione.

Depressione come causa dell’insonnia

La depressione è stata classicamente vista come una causa di insonnia, ma un corpo crescente di studi epidemiologici ha dimostrato che l’insonnia può precedere l’esordio di sintomi depressivi.

E’ stato evidenziato un rapporto bidirezionale tra sonno e depressione, sebbene non sia ancora chiaro se l’insonnia sia un precursore della depressione, un tratto pre-morboso o un fattore di rischio indipendente.

Indipendentemente da questo inquadramento, se la depressione è un disturbo dal quale può derivare l’insonnia, è ormai ampiamente riconosciuto che l’insonnia può precedere l’esordio di sintomi depressivi, con i pazienti affetti da insonnia a maggior rischio di sviluppare depressione e, in particolare, con probabilità fino a 10 volte superiore di avere la depressione rispetto ai soggetti non insonni.

I meccanismi dei cambiamenti del sonno devono ancora essere chiariti, ma possono coinvolgere alterazioni funzionali in specifiche regioni del cervello e della plasticità neurale.

I pazienti con depressione spesso lamentano difficoltà ad addormentarsi, frequenti risvegli durante la notte, risveglio mattutino e sonno non ristoratore.

Gli studi epidemiologici hanno inoltre dimostrato che i pazienti con depressione mostrano disturbi del sonno anche durante i periodi di remissione del disturbo dell’umore.

Disturbi psichiatrici

Dati di letteratura indicano non solo che l’insorgenza di disturbi psichiatrici è significativamente maggiore nei soggetti con insonnia rispetto agli individui non insonni, ma anche che nel caso di insonnia persistente il rischio di sviluppare depressione è maggiore rispetto ai soggetti non insonni.

La relazione temporale tra insonnia e disturbi psichiatrici può essere variabile: per alcuni pazienti, insonnia e problemi psichiatrici si sviluppano contemporaneamente, mentre per altri si verificano in tempi successivi.

L’insonnia tende a precedere o coesistere con i disturbi dell’umore, mentre tende a presentarsi contemporaneamente o successivamente all’esordio di un disturbo d’ansia.

Più grave e cronico è il problema dell’insonnia, maggiore è la probabilità che sia presente una storia di disturbo psicologico.

Insonnia: cause neurologiche

Le cause neurologiche dell’insonnia sono ampiamente documentate, e riguardano in particolare malattie neurodegenerative (demenza di Alzheimer, malattia di Parkinson), epilessia, cefalee e ictus cerebrale.

In generale, la presenza di malattie neurodegenerative è in aumento ed è destinata ad aumentare in relazione all’aumento dell’aspettativa di vita e al processo di senescenza.

I dati epidemiologici confermano che in popolazioni con patologie neurodegenerative la presenza di insonnia è significativa e si articola nella difficoltà di prendere sonno, di mantenere il sonno e rimanere addormentati nelle prime ore del mattino (risveglio precoce).

Insonnia nei pazienti affetti da demenza

Nelle forme con demenza si può verificare come fattore estremo addirittura un’inversione del ciclo sonno veglia, con i pazienti che passano la giornata facendo ripetuti sonnellini, anche di lunga durata e spesso in poltrona, e che la notte rimangono in una condizione di veglia.

Un fenomeno che può essere presente in questi soggetti è la comparsa nelle ore serali, in corrispondenza del passaggio tra giorno e notte, di confusione e incapacità di distinguere il mondo reale dal mondo immaginato, la realtà dal sogno.

Durante la notte l’insonnia spesso si complica con manifestazioni comportamentali inappropriate, che risultano più probabili in soggetti con maggior deterioramento cognitivo.

Con la diminuzione della luminosità dell’ambiente e di conseguenza la riduzione dei meccanismi che sostengono la veglia piena, può infatti comparire:

• disorientamento spaziale e temporale,
• comportamenti inappropriati,
• confusione,
• talora aggressività.

Queste situazioni evidentemente ostacolano l’inizio e il mantenimento del sonno e spesso sono causa di grave disagio nell’entourage famigliare che determina una forte spinta per il passaggio del paziente dal domicilio ad una struttura dedicata.

Insonnia nei pazienti con Morbo di Parkinson

Nelle patologie extrapiramidali – ad es. il Morbo di Parkinson – sono numerosi i fattori che disturbano il sonno e l’insonnia presenta quasi invariabilmente più cause.

E’ infatti causata sia dalle comorbidità intrinseche del sonno (manifestazioni motorie inappropriate, risvegli confusionali, disturbo comportamentale in sonno REM, sindrome delle gambe senza riposo,…), sia dalle complicanze motorie e non, con riduzione della motilità notturna, possibile occorrenza/persistenza di tremore, necessità di urinare, dolore.

Nelle patologie extrapiramidali, la presenza di insonnia non è solo frequente e alla base di un calo delle performances diurne residue, ma innesca e sostiene un sistema di risveglio durante la notte.

Il sonno risulta quindi deficitario proprio a causa della neuro-degenerazione e questo impedisce al cervello da un lato di raggiungere un pieno risveglio, consapevole e lucido, dall’altro di tornare a dormire.

Ciò causa un ciclo perverso nel quale l’insonnia alimenta condizioni patologiche quali risvegli confusionali o manifestazioni motorie e comportamentali inappropriate nelle ore notturne, che a loro volta sostengono il meccanismo della veglia impedendo la ricomparsa di sonno.

Soggetti con Morbo di Parkinson o altri parkinsonismi meritano una valutazione attenta dell’andamento del sonno e del sintomo dell’insonnia, le cui sorti possono efficacemente essere modificate da un’adeguata terapia.

Insonnia: cause ormonali

L’insonnia può avere anche cause ormonali: nel sesso femminile, per esempio, è segnalata una vasta gamma di disturbi del sonno in relazione al ciclo mestruale e alla comparsa di menopausa.

Naturalmente, è immediato associare la comparsa di alterazioni del sonno ai cambiamenti ormonali, eppure, a causa della natura multifattoriale dell’insonnia, non è chiaro il peso relativo dei cambiamenti ormonali, pur indubbi, nel causare l’insonnia.

Circa un terzo delle donne sperimenta durante la sindrome premestruale difficoltà di addormentamento e risvegli durante il sonno e la percentuale di donne che sviluppa insonnia in relazione alla menopausa arriva fino al 50% circa, con un aumento della frequenza di comparsa passando dalla pre-menopausa alla menopausa propriamente detta.

In entrambe le situazioni, tuttavia, l’insonnia è solo uno di vari sintomi.

Menopausa e insonnia

Soprattutto in menopausa vari cambiamenti irrompono nella vita delle donne, tra cui:

• il procedere ineluttabile del processo di invecchiamento,
• situazioni di stress psicologico legati a nuovi ruoli nella società, nel lavoro, nelle relazioni familiari (figli che escono di casa, necessità di prendersi cura dei famigliari più anziani o al contrario molto piccoli).

Il passaggio alla menopausa è sostanzialmente un periodo di esposizione allo stress e di transizione sociale così come ormonale.

Su queste basi sono stati ipotizzati due modelli di insonnia nella menopausa:

1. il primo legato prettamente alle alterazioni ormonali, accompagnato da vampate e sudorazioni notturne, nettamente migliorato dalla possibilità di eseguite terapia ormonali sostitutive,
2. l’altro legato alla tensione sociale e psicologica.

Menopausa e apnee notturne

Aspetto da non trascurare durante la menopausa è la presenza di disturbi respiratori in sonno (apnea ostruttiva in primis).

Dopo la menopausa, infatti, la prevalenza di disturbi respiratori in sonno nel sesso femminile cresce vertiginosamente, diventando molto simile a quello che si rileva nel sesso maschile.

Tuttavia, nei due sessi permane una significativa differenza nella tipologia delle alterazioni respiratorie e nelle ricadute cliniche, con maggiori percentuali di donne che riportano insonnia (e non eccessiva sonnolenza diurna) tra i sintomi dell’apnea notturna (leggi anche l’articolo insonnia e apnee notturne) .

Anche in questo caso non è possibile avere certezza circa il ruolo del cambiamento ormonale per se, nonostante il noto effetto favorente la respirazione degli ormoni sessuali, in particolare del progesterone. Considerate le ricadute cardio e cerebrovascolari dell’apnea notturna e la relativa semplicità degli accertamenti diagnostici domiciliari, appare evidente l’importanza che le donne con insonnia in menopausa, e i medici che le curano, sappiano di più sulle caratteristiche del loro sonno.

Disfunzione tiroidea e insonnia

Anche se meno note, disfunzioni della tiroide possono essere cause dell’insonnia.

Le alterazioni della funzione tiroidea sono un disturbo relativamente frequente, soprattutto nel sesso femminile, indipendentemente dall’età.

L’alterazione della continuità del sonno può manifestarsi:

1. in modo diretto associato ad iperattività della ghiandola (ipertirodismo) o
2. in modo indiretto associato ad ipoattività (ipotiroidismo), attraverso la facilitazione di altre comorbidità ipniche come la sleep apnea ostruttiva.

Tra i sintomi dell’ipertiroidismo compare infatti l’insonnia, accompagnata da nervosismo e iper-reattività, nonché tachicardia, tremore, dimagrimento, aumento della sudorazione, debolezza muscolare, diarrea.

Insonnia: altre cause

Occorre poi valutare attentamente svariate altre condizioni che possono essere causa di insonnia.

Non possiamo dimenticare infatti:

• patologie cerebrovascolari (TIA, ictus)
• malattie cardiache  (scompenso cardiaco, aritmie, ischemia coronarica, angina)
• patologie gastrointestinali  (ulcera peptica, reflusso gastroesofageo)
• malattie reumatologiche (artrite, artrite reumatoide, fibromialgia, Sindrome di Sjögren)
• malattie endocrino-metaboliche (oltre ai distiroidismi, il diabete mellito)
• malattie urologiche (incontinenza, ipertrofia prostatica, enuresi, cistiti croniche)
• malattie gastroenterologiche (reflusso, ulcera pepetica, calcolosi biliare, colon irritabile)
• patologie respiratorie  (asma, BPCO, s. delle apnee notturna, laringospasmo)
• uso di sostanze psicostimolanti ed eccesso di alcolici
• terapie concomitante (beta bloccanti in particolare, farmaci con insonnia come possibile effetto collaterale).

Conclusioni

E’ evidente come nella gestione dell’insonnia sia opportuno eseguire attente valutazioni globali delle condizioni cliniche del paziente, delle terapie concomitanti, dei livelli di stress, del tono dell’umore, delle patologie del sonno e in particolare della sleep apnea (apnee ostruttive nel sonno), delle funzioni ormonali.

La possibilità di identificare in modo puntuale le singole cause coinvolte nella genesi e mantenimento dell’insonnia è elemento fondamentale per poter instaurare il trattamento più corretto e, requisito imprescindibile, puntare alla risoluzione dei sintomi e, possibilmente, alla sospensione della terapia ipnoinducente/stabilizzante il sonno.

Articolo redatto dal dott. Terzaghi, Dirigente Medico presso il centro di Medicina del Sonno della Fondazione Mondino.