Terapie innovative per l'insonnia

Perché è importante parlare di terapia dell’insonnia?

L’insonnia è una vera e propria malattia, codificata nelle classificazioni internazionali, ampiamente diffusa e in costante aumento nel mondo occidentale.

Si stima infatti che soffra di insonnia cronica tra il 10% ed il 13% della popolazione.

Nonostante questo, sono ancora pochi i pazienti che ne parlano con il proprio medico, probabilmente per rassegnazione o nella convinzione, errata, di poter risolvere il problema con l’auto-prescrizione di farmaci da banco.

Con un corretto inquadramento clinico e diagnostico è invece possibile intervenire con efficacia ed evitare che questo disturbo diventi cronico.

Vedremo poi che la terapia dell’insonnia può avvalersi di farmaci ma che non va sempre trattata con i farmaci.

Insonnia acuta e insonnia cronica

L’insonnia acuta, transitoria o comunque di breve termine è esperienza abbastanza comune ed è legata perlopiù a situazioni di stress improvviso come:

• un nuovo lavoro,
• una scadenza,
• un esame imminente oppure
• rumori e situazioni ambientali transitorie che ostacolano il sonno.

In questo contesto, il disturbo si risolve tipicamente quando il fattore di stress scompare o ci si adatta alla situazione.

Tuttavia, l’insonnia può ripresentarsi quando si verificano nuovi o simili stress nella vita del paziente e può talora trasformarsi in insonnia cronica.

Anche se i dati non sono definitivi, si può dire che:

• circa il 25-30% dei soggetti adulti ha sperimentato difficoltà a dormire nell’ultimo anno,
• il 15-17% riferisce insonnia clinicamente rilevante e
• il 10%-13% soddisfa i criteri per una diagnosi di insonnia cronica, ovvero ha sintomi che si presentano almeno 3 volte a settimana da almeno 3 mesi.

Nonostante ciò, solo il 5% circa delle persone con insonnia ha riferito al medico il disturbo: i pazienti infatti spesso sottostimano la rilevanza del problema.

La terapia dell’insonnia, invece, può migliorare globalmente lo stato di salute, le performance diurne e la qualità della vita.

Quando l’insonnia è cronica?

La presenza di insonnia non deve essere valutata semplicemente contando il numero di ore dormite durante la notte perché questo valore varia fortemente da soggetto a soggetto.

Il numero di ore dormite deve invece essere confrontato con il bisogno di sonno, ovvero il tempo di sonno necessario per essere riposati ed efficienti durante il giorno.

Questo tempo può variare da poche ore fino a dieci ore e più.

L’insonnia si definisce quindi come:

• difficoltà con l’inizio e/o il mantenimento del sonno,
• risveglio precoce mattutino o
• alterazione della qualità del sonno notturno.

Tutti questo fenomeni si traducono nella presenza di disturbi diurni nella sfera lavorativa, scolastica e comportamentale/sociale.

In termini pratici, i sintomi notturni dell’insonnia cronica comprendono:

• l’impiegare più di 20-30 minuti per addormentarsi,
• trascorrere più di mezz’ora svegli durante la notte svegliandosi più di 2-3 volte o
• percepire un sonno non ristoratore e di scarsa qualità.

Nonostante che non dormano adeguatamente, i pazienti con insonnia hanno spesso difficoltà ad addormentarsi anche per i sonnellini diurni.

Conseguenze diurne dell’insonnia

Le conseguenze diurne comprendono:

• difficoltà di attenzione, della concentrazione e della memoria,
• riduzione del rendimento lavorativo e delle performance scolastiche,
• nei bambini, rischio di deficit permanenti di attenzione e apprendimento,
• sonnolenza diurna e rallentamento dei tempi di reazione (con aumento del rischio d’incidenti alla guida di 2,5-4,5 volte e aumento di 8 volte del rischio di incidenti sul lavoro);
• disturbi nell’ambito sociale e relazionale con ridotta energia e motivazione, disponibilità nei rapporti interpersonali ed irritabilità;
• sensazione generica di fatica o malessere, cefalea e sintomi gastrointestinali.

Quali sono i rischi per la salute di un’insonnia trascurata?

Le ricadute dirette sullo stato di salute dell’insonnia cronica sono decisamente rilevanti e coinvolgono:

• l’aumento del rischio di sviluppare malattie psichiatriche con il 40% di insonni adulti che sviluppa una malattia psichiatrica, più frequentemente di tipo depressivo, ma anche ansia, dipendenza da alcol, da droghe e suicidio;
• alterazioni a carico del sistema cardiovascolare, con aumento di rischio di ipertensione nei casi di insonnia con tempo di sonno inferiore alle 5 ore per notte, situazione in cui si rileva anche un aumento apparente della mortalità, o perdita della riduzione fisiologica notturna dei valori pressori;
• insorgenza di disturbi endocrino-metabolici, con maggior rischio di sviluppare obesità e diabete di tipo 2 per la mancata secrezione notturna dell’ormone della sazietà, la leptina.

Inoltre, i pazienti con insonnia cronica hanno un aumentato rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer e riferiscono una ridotta qualità della vita, paragonabile a quella sperimentata da pazienti con condizioni come diabete, artrite e malattie cardiache.

Appare quindi evidente quanto sia importante non trascurare questa patologia, bensì intraprendere una terapia dell’insonnia appropriata.

Insonnia e apnea notturna nelle donne

In alcuni casi, specialmente nel sesso femminile, l’insonnia è sintomo di altre alterazioni del sonno, tra le quali le apnee ostruttive (OSAS). (Per approfondire altre possibili cause dell’insonnia leggi anche l’articolo Insonnia: Cause ).

In particolare, nel periodo post-menopausa la prevalenza di OSAS nel sesso femminile aumenta significativamente, raggiungendo valori di frequenza simili a quelli riscontrati nel sesso maschile.

Vi sono però delle differenze.
La gravità della sindrome delle apnee ostruttive tende a essere inferiore, ma, soprattutto, un sintomo frequente delle apnee non è la sonnolenza diurna, ma piuttosto proprio l’insonnia, prevalentemente con difficoltà di addormentamento.

In questi casi è doveroso eseguire una polisonnografia cardiorespiratoria domiciliare per valutare la presenza di apnee ostruttive e instaurare il trattamento appropriato, tenendo anche in considerazione l’aumento significativo del rischio cerebro e cardio-vascolare legato alla presenza di sleep apnea non trattata.

Una diagnosi precisa per una terapia dell’insonnia efficace

Considerate le rilevanti ricadute sulla salute globale, immediate e in prospettiva, l’insonnia non dovrebbe essere trascurata, né sottovalutata.

Il Medico di Medicina Generale, ovviamente affiancato dal medico specialista esperto in Medicina del Sonno, è considerato il primo professionista sanitario che può intercettare la presenza di insonnia e contribuire positivamente alla sua gestione, influenzandone il decorso e la prognosi.

Lo stesso paziente dovrebbe acquisire la consapevolezza che la corretta gestione dell’insonnia non si esaurisce semplicemente con l’ottenimento di una terapia farmacologica, tanto più se autoprescritta e più o meno parzialmente inefficace, ma necessita di un corretto inquadramento clinico e diagnostico, così come di un attento monitoraggio nel tempo.

Infatti, una buona gestione ed il trattamento efficace dell’insonnia evita la cronicizzazione con tutte le conseguenze appena descritte.

La diagnosi si basa su una raccolta dettagliata della storia clinica e delle abitudini sul sonno del paziente, con attenta ricerca di comportamenti voluttuari e di condizionamento negativo che peggiorano il quadro clinico.

Ad esempio: coricarsi molto presto, rimanere a letto a lungo sperando di recuperare il sonno perduto o l’uso di alcolici come sedativi.

L’approccio alla diagnosi di insonnia può talora avvalersi di esami strumentali quali l’actigrafia.

Actigrafia

L’actigrafia è un esame semplice, non invasivo, realizzato con un piccolo braccialetto della dimensione di un orologio, che registra la presenza di movimenti e spesso di luce ambientale.

L’esame viene condotto per un periodo di 7-15 giorni e permette di identificare i momenti di sonno e quelli di veglia durante il giorno e la notte.

In questo modo il medico riesce ad avere un quadro dell’andamento dell’insonnia, degli orari di veglia e sonno, della durata della veglia notturna, dell’andamento dei risvegli e di alcune abitudini eventualmente scorrette che alterano l’igiene del sonno (per esempio, la presenza di sonnellini diurni prolungati).

Un ulteriore vantaggio dell’actigrafia è la possibilità di misurare il sonno tenendo conto dei giorni lavorativi e dei giorni di riposo, nel rispetto delle abitudini di vita del paziente monitorato nell’ambito della quotidianità, e in assenza di fattori che interferiscano con le caratteristiche del sonno.

Inoltre, l’actigrafia permette di valutare gli aspetti circadiani, ovvero gli orari di veglia e sonno rispetto alle abitudini sociali imposte dall’ambiente lavorativo o dai carichi familiari.

Il tracciato actigrafico può poi essere facilmente valutato da medici esperti in medicina del sonno ed è utile sia per la diagnosi sia per il monitoraggio della terapia.

L’igiene del sonno

Il primo passo per curarsi è discutere con il medico i comportamenti e le abitudini in atto che possono ostacolare il riposo notturno, facendo riferimento alle regole di igiene del sonno.

Le abitudini sbagliate vanno corrette per ristabilire una condizione che favorisca il buon sonno.

Tra queste si può citare:

• l’allungamento del tempo di letto sperando di recuperare il sonno perduto,
• il ricorso al sonno diurno di lunga durata nel tentativo di ristorarsi ma compromettendo ulteriormente l’efficienza del sonno notturno,
• l’uso di sostanze stimolanti (contenute per esempio nel caffè, nella cola, nelle bevande energetiche).

Un fattore sempre più frequentemente riscontrato in soggetti con insonnia è la perdita della associazione positiva tra sonno e camera da letto.

La camera da letto è spesso scambiata per:

• luogo di lavoro con l’utilizzo di computer e strumenti elettronici,
• camera di intrattenimento, con la TV sempre accesa, o
• per sala da pranzo.

Tutto ciò crea una condizione stabile di ipereccitazione (tecnicamente indicata come iperarousal) con conseguente contrasto dei meccanismi che favoriscono il sonno.

Chiunque soffra di insonnia dovrebbe iniziare ad applicare le regole per un buon sonno, evitando sieste durante il giorno, seguendo orari di sveglia e addormentamento regolari in una camera fresca e buia, evitando l’uso di apparecchi elettronici prima di dormire, e in generale osservando le regole di igiene del sonno.

La terapia cognitiva comportamentale (CBT)

Le linee guida europee per la diagnosi e il trattamento dell’insonnia (2017) sono state sviluppate da un gruppo di ricercatori della Società Europea per la Ricerca sul Sonno (European Sleep Research Society, ESRS) con l’obiettivo di promuovere la diffusione di una giusta pratica nella gestione dei pazienti adulti con insonnia cronica.

Queste linee guida, che si basano su una revisione sistematica degli studi sul sonno pubblicati fino al 2016, affermano che la terapia cognitiva comportamentale (CBT) è da ritenersi l’intervento di prima linea per il disturbo di insonnia.

Il trattamento cognitivo comportamentale per l’insonnia (Cognitive Behaviour Therapy for Insomnia – CBT-I) integra le tecniche cognitivo comportamentali classiche con le più recenti conoscenze mediche riguardanti il sonno.

Si basa sul modello comportamentale dell’insonnia messo a punto da Spielman e collaboratori nel 1987, secondo il quale nello sviluppo dell’insonnia interverrebbero tre tipi di fattori:

• predisponenti (tratti individuali che incrementano la vulnerabilità allo sviluppo dell’insonnia, come il genere, l’età, lo stile cognitivo e affettivo),
• precipitanti (eventi stressanti, come una malattia, un lutto, un licenziamento, una promozione, una nascita, una separazione),
• perpetuanti (ovvero di mantenimento).

La terapia cognitiva comportamentale agisce sui fattori di mantenimento del disturbo come abitudini, comportamenti e cognizioni disfunzionali per il sonno.

Il principale obiettivo della CBT-I è quello di aiutare il paziente a riposizionarsi rispetto a tutte quelle abitudini di vita legate al sonno che mantengono, e spesso cronicizzano, l’insonnia.

Mira ad aumentare la continuità e l’efficienza del sonno, a ridurre il disagio che il paziente attribuisce all’insonnia e l’eventuale abuso di farmaci, a ripristinare la fiducia nella propria capacità di dormire.

L’efficacia della CBT-I è documentata anche per migliorare la qualità del sonno in pazienti con altri disturbi psicopatologici e produce un miglioramento globale della salute mentale del paziente.

Come funziona la terapia cognitiva comportamentale?

Il modulo terapeutico prevede 4-10 sessioni della durata di circa 60 minuti, individuali e/o di gruppo, in presenza e/o in modalità telematica.

Esso fornisce una cornice strutturata all’interno della quale possono essere applicate tutte le strategie previste (comportamentali, cognitive e psicoeducative), oppure possono essere selezionate solo alcune singole componenti.

La scelta viene fatta dal professionista in sede di valutazione in base al proprio giudizio clinico, alla applicabilità degli interventi e alle preferenze del paziente.

Tra le tecniche comportamentali citiamo:

1. la tecnica del controllo degli stimoli e
2. la tecnica della restrizione e compressione del sonno.

La tecnica del controllo degli stimoli è utilizzata per le difficoltà di addormentamento e di mantenimento del sonno.

L’obiettivo è decondizionare l’associazione letto-insonnia, rafforzando quella tra camera-letto-sonno, e di rinforzare orari di sonno regolari (p.e. andare a letto solo quando ci si sente stanchi; usare il letto solo per dormire; alzarsi dal letto se non si riesce a dormire; svegliarsi alla stessa ora tutte le mattine; evitare i sonnellini diurni).

Anche la tecnica della restrizione del sonno è utilizzata per le difficoltà di addormentamento e di mantenimento del sonno, ma consiste nel ridurre (per la durata dell’intervento) il tempo di letto alle ore di sonno medie del paziente, al fine di aumentare l’efficienza del sonno.

La tecnica della compressione del sonno è simile alla tecnica della restrizione di sonno, ma la compressione è più graduale.

Obiettivi della CBT-I

Le tecniche cognitive mirano a individuare e riformulare le concezioni erronee rispetto al sonno e alle cause dell’insonnia che contribuiscono a mantenere il disturbo.

Agiscono sul pensiero che genera l’ansia di non dormire che, a sua volta, produce comportamenti disfunzionali che attivano e alimentano il circolo vizioso dell’insonnia.

La psicoeducazione e le regole di igiene del sonno mirano a cambiare i comportamenti disfunzionali che alimentano il disturbo, sostituendoli con comportamenti funzionali a un buon sonno (p.e. fare attività fisica regolare, introdurre miglioramenti nell’ambiente di sonno, ecc.).

L’apprendimento delle tecniche di rilassamento (p.e. rilassamento muscolare progressivo; training autogeno; meditazione) è indicato soprattutto per i pazienti che avvertono difficoltà a rilassarsi, che hanno eccessivi livelli di attivazione fisiologica, cognitiva ed emozionale.

Oltre alle strategie standard comportamentali e cognitive spesso fanno parte dell’intervento strategie per la regolazione delle emozioni e interventi per un corretto utilizzo del farmaco.

Con la terapia cognitiva comportamentale i miglioramenti nel sonno sono stabili e il rischio di ricadute è ridotto.

Farmaci per l’insonnia

Se una volta corretta l’igiene del sonno voluttuaria, ambientale e comportamentale persistono difficoltà di addormentamento, risvegli nella notte o risvegli anticipati al mattino, il trattamento farmacologico può essere considerato, in concomitanza, successivamente o in alternativa all’approccio cognitivo comportamentale.

L’approccio farmacologico è in lenta ma costante evoluzione, con la possibilità da parte del medico di ricorrere a differenti principi attivi, da scegliere attentamente in base alle caratteristiche cliniche e di malattia del singolo soggetto.

Il trattamento farmacologico è senz’altro ipotizzabile in caso di insonnia cronica, ma anche per l’insonnia di recente insorgenza ma frequente per evitare che si cronicizzi.

I farmaci più utilizzati sono storicamente gli ipnoinducenti benzodiazepinici e non-benzodiazepinici.

Entrambi agiscono sul recettore GABA, uno dei siti d’azione dell’acido gamma-amminobutirrico, che ha effetto inibitorio, “spegnendo” la veglia.

I farmaci benzodiazepinici sono per loro natura più “sporchi” sul sonno, avendo effetti anche ansiolitici, miorilassanti e anticonvulsivanti e essendo gravati da un maggior carico di possibili effetti collaterali, tra cui effetti sulla memoria e l’equilibrio (soprattutto nell’anziano).

Gli ipnoinducenti non-benzodiazepinici presentano dei chiari vantaggi: hanno una durata di azione breve con scarsi effetti residui sedativi al mattino dopo il risveglio, agiscono su una singola sub-unità sul recettore GABA mediando così un’azione puramente ipnoinducente.

Il medico, dopo attenta considerazione del singolo caso, può decidere di ricorrere ad altre categorie farmacologiche, quali:

• farmaci che agiscono sul sistema della melatonina o dell’istamina,
• farmaci antidepressivi,
• antipsicotici o ansiolitici.

Nonostante l’abitudine prescrittiva dei medici e l’abitudine diffusa dei pazienti a ricorrere a questi farmaci, esistono indicazioni precise che raccomandano che alcuni pazienti, gli anziani in particolare, evitino i farmaci ipnoinducenti non benzodiazepinici, le benzodiazepine e farmaci antipsicotici.

Tutte queste molecole infatti aumentano il rischio di confusione, cadute e altri incidenti.

Insonnia: farmaci nuovi

Una promettente categoria di farmaci nuovi per l’insonnia è rappresentata dagli agonisti duali del recettore dell’orexina (DORA), già commercializzati negli USA e pronti all’arrivo nel 2022 sul territorio italiano ed europeo.

Queste molecole sono utili per trattare l’insonnia con difficoltà all’addormentamento, di mantenimento (difficoltà a rimanere addormentati) o entrambe le cose.

I DORA sono l’unica categoria farmacologica che blocca gli effetti del neurotrasmettitore orexina, che a sua volta promuove e mantiene lo stato di veglia.

I DORA si legano al recettore 1e 2 dell’orexina riducendo di conseguenza la veglia e aiutando i meccanismi che inducono il sonno.

Diversi studi clinici indicano il potenziale di efficacia dei DORA per il trattamento dell’insonnia, con un miglioramento significativo del sonno (fino a 70-74 minuti di sonno in più a notte) che persiste a distanza di tempo. I DORA sembrano essere il trattamento più efficace per favorire l’addormentamento e aumentare il tempo totale di sonno, anche se sono necessari ulteriori studi per confrontare direttamente i DORA con altri farmaci per l’insonnia.

Nell’anziano in particolare i DORA potrebbero essere un trattamento più sicuro per ridurre il rischio di caduta (e delle sue possibili conseguenze).

Durata del trattamento farmacologico

Indipendentemente dal tipo di farmaco adottato, l’obiettivo di medico e paziente nel trattamento dell’insonnia dovrebbe essere quello, una volta ottenuto un buon risultato clinico, di programmare la riduzione e la successiva sospensione della terapia farmacologica integrando quest’ultima con la terapia cognitiva comportamentale e l’osservanza delle regole di igiene del sonno.

Il trattamento risincronizzante

In alcuni casi l’insonnia, caratterizzata da difficoltà di addormentamento o da risveglio precoce, maschera un disturbo di base che risiede nell’alterazione del profilo circadiano rispetto alle abitudini di vita socialmente imposte.

Esistono fisiologicamente persone con differenti cronotipi, ovvero persone il cui sonno si colloca in orari differenti all’interno della fascia serale/notturna.

Così il cronotipo anticipato o da “allodola” ha un sonno che fisiologicamente inizia molto presto la sera (anche alle 20.00 -21.00) ma che esaurisce la sua forza nelle prime ore del mattino. Queste persone da una parte hanno difficoltà a rimanere svegli nelle prime ore della sera e dall’altro si risvegliano precocemente, con le ultime ore della notte trascorse in veglia nel letto aspettando di potersi alzare.

Al contrario, il cronotipo ritardato o da “gufo” ha un sonno che fisiologicamente inizia molto tardi la sera (fino al paradosso di sonno che inizierebbe nel momento in cui la maggior parte delle persone si sveglia, di prima mattina) ma che continuerebbe nelle ore della tarda mattinata, talora fino al primo pomeriggio. Questi soggetti hanno una notevole difficoltà ad addormentarsi alla sera e soffrono di sonnolenza al mattino.

La tendenza al ritardo di fase è più marcata nei ragazzi rispetto alle ragazze e tipicamente si esaspera in età adolescenziale.

Per scoprire se c’è un’alterazione del ritmo circadiano il medico può ricorrere ad alcuni esami quali l’actigrafia e il dosaggio della melatonina endogena (ad esempio tramite dosaggio salivare).

La presenza di alterazioni del ritmo circadiano richiede approcci terapeutici specifici.

In questi casi infatti non si ricorre alla terapia cognitivo comportamentale né abitualmente a farmaci ipnoinducenti (tranne in casi selezionati che spetta la medico specialista identificatore), ma alla terapia di resincronizzazione con i ritmi luce/buio e i ritmi socialmente imposti.

Questa terapia si basa:

• sull’utilizzo della luce ambientale ed artificiale con stimolatori luminosi appositamente costruiti (luminoterapia),
• sull’uso della melatonina a rilascio immediato ad orari da calibrare attentamente e
• sulla manipolazione graduale e concordata degli orari di letto tra medico e paziente, in modo da traslare gradualmente i periodi di letto (e quindi di sonno) verso quelli socialmente accettati.

Il successo della terapia di resincronizzazione di traduce nella risoluzione dell’insonnia di addormentamento o risveglio precoce in modo duraturo e senza il ricorso a farmaci per l’insonnia.

Conclusioni

Da questo ovviamente scaturisce l’importanza di effettuare una diagnosi formale presso un medico di medicina generale o un esperto in Medicina del Sonno.

In base infatti alle caratteristiche del paziente il medico lo potrà infatti indirizzare verso una terapia dell’insonnia:

• non farmacologica (approcci innovativi di ripristino del ritmo circadiano, terapia cognitivo comportamentale, incluso il rispetto dei principi dei igiene del sonno) o
• farmacologica (con melatonina o farmaci ipnoinducenti/stabilizzanti del sonno).

La terapia dell’insonnia dovrebbe sempre essere considerata come un trattamento a tempo definito, da sospendere dopo la risoluzione del problema.

E’ fortemente sconsigliata l’auto-somministrazione di farmaci a scopo ipnoinducente in mancanza di un corretto inquadramento clinico.

Il paziente rischia infatti di diventare dipendente dai farmaci e assumerne dosi crescenti. A questo si aggiunge il rischio di incorrere in rilevanti effetti collaterali quali il rallentamento motorio con cadute e i risvegli confusionali.

Articolo scritto dal Dott.  Michele Terzaghi